аЯрЁБс>ўџ 79ўџџџ6џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС7 јПŽbjbjUU "*7|7|Gџџџџџџl.......BBBBB4v,BG ЖЎъ˜˜˜˜˜„мјp~ € € € € € € $§ ”Є ].h˜˜hhЄ И..˜˜ ИИИh.˜.˜~ Иh~ ИњИВ..В˜Ђ €@JnТBB~ВВЬ 0G ВБ”$БВИBB....йUCLID Practicum Application Instructions: Please complete this form, save it in your files, and then email it as an attachment to the UCLID Center at  HYPERLINK "mailto:uclid@pitt.edu" uclid@pitt.edu. Date of application  FORMTEXT       Practicum applying for:  FORMCHECKBOX  Clinical  FORMCHECKBOX  Community  FORMCHECKBOX  Research Contact Information: Last name, first name, middle initial FORMTEXT      Date of birth  FORMTEXT      Current address Street FORMTEXT       City, State, Zip code FORMTEXT      Permanent address Street FORMTEXT       City, State, Zip code FORMTEXT      Phone number FORMTEXT      Alternate phone number FORMTEXT      Email address FORMTEXT       Education: Highest degree earned to date FORMTEXT      University/college attending FORMTEXT      School within the University FORMTEXT      Department FORMTEXT      Discipline FORMTEXT      Degree program  FORMCHECKBOX  MA  FORMCHECKBOX  MS  FORMCHECKBOX  PhD  FORMCHECKBOX  Other  FORMTEXT      Expected date of completion FORMTEXT       Areas of interest:  FORMTEXT       How did you hear about this program?  FORMTEXT       Are you applying for a funded practicum?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No In 300 words or less, please write a statement describing your interest in the field of developmental disabilities and explain your goals as a prospective UCLID trainee.  FORMTEXT       8:V.0vxz–˜ ШЬЮтфц№ђі$(*FHJhj†ˆŠ ЂОРТиNPdіюцпдпЦдНдпцпдпЏдžдпцпдпдпдп‚дпдпtдпіцдпjOJQJUaJjЉOJQJUaJj5OJQJUaJ jOJQJUaJmHnHujПOJQJUaJ0JOJQJaJjOJQJUaJjOJQJUaJ OJQJaJ5OJQJaJ>*OJQJaJ5>*OJQJaJ)8:V ЂєіжиNvx˜РТтфњњјјјјјјјјђђЁ”ђђЁHђђP$$If–lж0Іџр !:, tПіf!6ііжџџжџџжџџжџџ4ж4ж laі$If$a$Žўdfhrtx˜šЎАВМОТтц$&*bdxz|†ˆŒАДЮафцшђєј0 2 F H J T V Z t v Š ёцйцвЪцвМцйцвЪвЪцвЎцйцвЪцв цйцвЪвЪцв’цйцвЪцв„цйцвЪцвjпOJQJUaJjiOJQJUaJjѓOJQJUaJj}OJQJUaJjOJQJUaJ5OJQJaJ OJQJaJjUaJmHnHujOJQJUaJj‘OJQJUaJ4фц(*bŠŒАВДЮіј0 X Z t œ ž ЎˆЈЈЎФЈЈЎPЈЈЎˆЈЈЎФЈЈЎˆЈЈЎА$IfP$$If–lж0Іџр !:, tПіf!6ііжџџжџџжџџжџџ4ж4ж laіŠ Œ Ž ˜ š ž Ь Ю т ф ц № ђ і   ( * , 6 8 @ V ’ ” Ј Њ Ќ Ж И К М і ј      Z \ p r t ~ € ‚ ёцйцвЪцвМцйцвЪцвЎцйцвЄЪцв–цйцвЄЪцвˆцйцвЄЪцвzцйцвjЃOJQJUaJj-OJQJUaJjЗOJQJUaJ5>*OJQJaJjAOJQJUaJjЫOJQJUaJ5OJQJaJ OJQJaJjUaJmHnHujOJQJUaJjUOJQJUaJ0ž Ь є і  : < > @ V ’ К љљЈŒљљЈІІІљљP$$If–lж0Іџр !:, tПіf!6ііжџџжџџжџџжџџ4ж4ж laі$If К М і  Z ‚ „ š Т Ф к   – ( * b Š Œ ЎШЈЈЎШЈЈЎ€ЈЈЎ€ЈЈЎLЈЈЎФЈЈЎ$IfP$$If–lж0”џр,"LL tПі˜"6ііжџџжџџжџџжџџ4ж4ж laі‚ „ š œ А В Д О Р Т Ф к м № ђ є ў   ( * F H J ^ ` | ~ € – ˜ Д Ж И Ю а ь ю №   іюумЮуСуміюумГуСуміюмумЅумум—умум‰умум{умумjc OJQJUaJjэ OJQJUaJjy OJQJUaJj OJQJUaJjOJQJUaJjUaJmHnHujOJQJUaJ OJQJaJjOJQJUaJ5OJQJaJ5>*OJQJaJ+   $ & ( * b d x z | † ˆ Š Ž И К Ю а в м о т 02FHJTVXЊАВЮаворќўfh|ёцйцвШРцвВцйцвШРцвЄцйцвРцв–цйцвРвцвˆцвцвzцвРu jUj% OJQJUaJjБ OJQJUaJj; OJQJUaJjХ OJQJUaJjO OJQJUaJ5OJQJaJ5>*OJQJaJ OJQJaJjUaJmHnHujOJQJUaJjй OJQJUaJ.Œ Ž И р т 0XZ  fާ§§§§§§§§§§§§ |~€ŠŒŽїђчђр OJQJaJjUmHnHu jUj™ U /R Аа/ Ар=!А"А# $ %АПDаЩъyљКЮŒ‚ЊKЉ uclid@pitt.eduрЩъyљКЮŒ‚ЊKЉ ,mailto:uclid@pitt.eduvDџџџџText39tDџџџџeCheck5tDџџџџeCheck6tDџџџџeCheck7vDџџџџText21vDџџџџText22vDџџџџText24vDџџџџText25vDџџџџText27vDџџџџText28vDџџџџText29vDџџџџText30vDџџџџText31vDџџџџText32vDџџџџText33vDџџџџText34vDџџџџText35vDџџџџText36tDџџџџeCheck1tDџџџџeCheck2vDџџџџeCheck10vDџџџџeCheck11vDџџџџText37vDџџџџText38vDџџџџText18vDџџџџText19tDџџџџeCheck8tDџџџџeCheck9vDџџџџText20 i<@ёџ< NormalCJOJQJ_HmH sH tH <A@ђџЁ< Default Paragraph Font.U@Ђё. Hyperlink >*B*phџP^P Normal (Web)ЄdЄd[$\$B*OJQJaJphG *џџџџdŠ ‚  |Ž фž К Œ Ž Ž —МЫцђј$4DP`ЇГЙЬио 1=Cgsy˜ЄЊКЦЬцђј IU[{‡­ЙПЭйпэљџ$/?K[gw€Œ’БНУмшю$*Xho3?EGXџ„Fџ•€G•$G•$G•$Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„G•$G•$G•$G•$Fџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„G•$G•$Fџ•„џџText39Check5Check6Check7Text21Text22Text24Text25Text27Text28Text29Text30Text31Text32Text33Text34Text35Text36Check10Check11Text37Text38Text18Text19Check8Check9Text20ч5QЈЭ2h™Лч J|ЎЮюLhВнYp4I љ%EaКпDzЋЭљ\ŽРр\x“Фя+i€FIцљIцљIбцљћlМЬрёѓ1EXZg{˜ЌКЮцњ  *^{­СЭсэБХЦЧмj‡Iџџ SANDRA JONESPaul D.Feldman\C:\My Documents.450.2002\UCLID-Web.Content.Bios.Pics.Courses.02.08.05\PRACTICUM app form.docЇЛМЬрсёђѓ1EFXYZg{|˜Ќ­КЮЯцњћ +I]^{­СТЭстэK”•БХЦIžžžžžžžžžž–žžžžžž–џ@ѓјL]?ѓѓXG         џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡:џTimes New Roman5€Symbol3& ‡:џArial"№‰№аhт:j&т:j&ы#jІш- №X Y№ЅРДД€r0[H3ƒQ№ппHџџUCLID Practicum Application SANDRA JONESPaul D.Feldmanўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Є˜ Фашє ,8 T ` l x„Œ”œфUCLID Practicum ApplicationCLI SANDRA JONESum ANDAND Normal.dotSPaul D.Feldman 2ulMicrosoft Word 9.0l@@њЧ>оkТ@$ѕnТ@$ѕnТш-ўџ еЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎT hpˆ˜  ЈАИР Ш №ф UCLID CENTERJ [  UCLID Practicum Application Title@ПЧ3;Ss _PID_HLINKS_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayNameфAdxQmailto:uclid@pitt.eduюAЩa ApplicationsispJulie.Ogonowski@chp.eduOgonowski, Julie A. ўџџџўџџџ !"#$%ўџџџ'()*+,-ўџџџ/012345ўџџџ§џџџ8ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF@hSnТ:€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџџџџџWordDocumentџџџџ"*SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ&DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ.CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџ@hSnТ@hSnТўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq